Paiement en ligne (formulaire v3) Pour paiement par Carte de crédit utiliser le formulaire ci-dessous. No dossier (NNNP-XXX) Je ne possède aucun numéro de dossier ou de facture. Objet du paiement*Sélectionner un objet de paiementConsultation psychologiqueOuverture de dossierAutre(s)Autre objet du paiement* Nom du professionnel* Prénom Nom Votre nom* Prénom Nom Votre courriel* Montant à payer ($CAN)*SVP n'entrer que le nombre sans symbole de monnaie et utiliser une virgule pour la décimale. Ex. 1250,00. Montant maximal du paiement de 2500 $. Total de la transaction 0,00 $ Adresse* Code postal Carte de crédit*Détails de la carte Nom du détenteur de la carte HiddenDate de la transaction HiddenNuméro du reçu HiddenCourriel notification professionnel HiddenNom du professionnel HiddenNuméro de permis du professionnel HiddenNom du superviseur HiddenNom du superviseur 2 HiddenNuméro de permis du superviseur HiddenNuméro de permis du superviseur 2 HiddenEst supervisé(e) ? HiddenOrigine du nom du professionnel HiddenNuméro entré nettoyé pour comparaison CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
