Paiement en ligne (formulaire v3) Pour payer par virement Interac Cliquer ici. Pour paiement par Carte de crédit utiliser le formulaire ci-dessous. No dossier (NNNP-XXX) Je ne possède aucun numéro de dossier ou de facture. Objet du paiement*Sélectionner un objet de paiementConsultation psychologiqueOuverture de dossierAutre(s)Autre objet du paiement*Nom du professionnel* Prénom Nom Votre nom* Prénom Nom Votre courriel* Montant à payer ($CAN)*SVP n'entrer que le nombre sans symbole de monnaie et utiliser une virgule pour la décimale. Ex. 1250,00. Montant maximal du paiement de 2500 $. Total de la transaction 0,00 $ Adresse* Code postal Carte de crédit*Détails de la carte Nom du détenteur de la carte Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Date de la transactionCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Numéro du reçuCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Courriel notification professionnel Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Nom du professionnelCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Numéro de permis du professionnelCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Nom du superviseurCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Nom du superviseur 2Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Numéro de permis du superviseurCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Numéro de permis du superviseur 2Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Est supervisé(e) ?Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Origine du nom du professionnelCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Numéro entré nettoyé pour comparaisonPhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.