Notions d’efficacité en psychothérapie contemporaine

Jean Giroux-Gagné, neuropsychologue et psychologue clinicien

Il y a bien longtemps que les psychologues s’interrogent à propos de la psychothérapie et de l’efficacité des approches développées. Certaines vieilles approches fondatrices n’ont pas nécessairement tenu parfaitement leurs promesses. À titre d’exemple, l’approche psychodynamique  repose sur la notion qu’une bonne connaissance de la cause des problèmes et attitudes qui nous habitent mènera nécessairement à une correction ou un apaisement.  D’une part, on retiendra que peu des clients de Freud se sont véritablement améliorés (Borch-Jacobsen, 2011), semble-t-il. On considérera aussi le coût important en termes de temps et d’argent, deux variables qui ne font pas bon ménage avec nos exigences d’efficacité et de rentabilité en milieu hospitalier ou clinique.  Enfin, les vieilles habitudes tendent naturellement à remonter à la surface. Épingler des causes  ou des tribulations précises qui existèrent dans les familles à l’époque du développement de la personnalité de chacun, ne mène pas nécessairement à l’amélioration recherchée. La relecture du passé de chacun peut être riche et intéressante toutefois, mais sur un plan plus intellectuel que pratique.

De même, l’approche dite rogérienne reposait sur la notion que chacun porte en lui toutes les ressources nécessaires à son amélioration.  Si le concept est élégant et généreux en ceci que le thérapeute fait toujours appel aux ressources et constituants du client, il est clair aussi qu’un client ne se déplace pas et ne paie pas parce qu’il a en lui toutes les solutions. Il arrive fréquemment, en début d’entrevue que, interrogé sur les motifs qui l’amènent à consulter,  le client ne puisse donner une réponse si précise ou dégager des objectifs très clairs. Souvent, l’expression est faite d’un mal-être général ou alors d’un ensemble de facteurs qui parait inextricable au client, ce pourquoi il consulte. Le client cite un phénomène un peu global et imprécis du genre «  je me sens anxieux  ou dépressif ». Enfin, il est aisé de comprendre que les personnes porteuses des grandes psychopathologies n’ont pas nécessairement en elles les solutions à leur schizophrénie ou leur bipolarité ou encore leur trouble de personnalité. Bien sûr, la psychothérapie de soutien cherchera à faire ressortir la richesse personnelle du client pour l’amener à composer avec sa situation et atténuer, autant que faire se peut, le malaise et la souffrance.

Sans doute en réaction à des concepts qui apparaissent trop flous et firent l’objet de critiques, la Psychologie, qui aime se présenter comme science,  a-t-elle cherché à identifier plus nettement le ou les facteurs les plus prometteurs en psychothérapie. Nul ici ne voudrait ici s’élever contre la science ou la vertu, mais le risque est grand qu’en voulant codifier de manière précise la ou les psychothérapies efficaces, on appauvrisse aussi le champ d’exercice. La psychothérapie n’est pas une molécule chimique dont on doit démontrer l’efficacité en le comparant avec une formule placebo.  Il s’agit essentiellement d’une relation entre êtres humains, i.e. prodiguée par un être humain envers un autre humain pour soulager ou atténuer sa souffrance.  Évidemment, il ne s’agit pas non plus de faire n’importe quoi, et les ordres professionnels, à juste titre, se méfient du charlatanisme et autre envoûtement. Mais il faut comprendre aussi que des personnes variées par leur genre et expérience ont nécessairement des approches différentes, bien que toutes ces approches puissent n’avoir pas des valeurs égales. Dans la volonté bien fondée de structurer le champ de la pratique psychothérapeutique, les Ordres et Collèges professionnels ont cherché à dégager les pratiques les plus recommandables ( et les moins recommandables aussi ). Le risque est donc grand d’appauvrir une certaine diversité pour ne retenir que les approches probantes i.e. les plus scientifiquement fondées. Mais il s’avère que la psychothérapie est un champ plus large que ce qui est scientifiquement démontré.  C’est aussi un champ de haute émotivité et affectivité.

La Psychologie aime bien trouver ses paradigmes explicatifs dans la mythologie grecque. Le bon aubergiste Procuste n’avait dans son auberge qu’un seul format de lit, soi-disant pour répondre aux désirs des dieux,  il fallait donc diminuer les trop grandes personnes quitte à les couper, et étendre les plus courtes quitte à les écarteler. Ainsi tous entraient dans le format unique proposé.

La proposition faite aux thérapeutes est un peu de même nature. Au mieux quelques formats sont proposés. En entrevue d’emploi, à la question quelle est votre approche psychothérapeutique ? L’employeur veut entendre thérapie cognitivo-comportementale, c’est souvent la seule qu’il connaît et tient pour efficace. En vérité la diversité des thérapeutes et des problèmes auxquels ils sont confrontés est si grande qu’il n’est pas du tout certain que l’on puisse codifier  aisément  l’approche thérapeutique. Il est des facteurs d’ordre général qui n’entrent pas  précisément  dans la codification. Ce sont des facteurs non spécifiques certes, mais de grande importance. On songera ici à l’Accueil ou à l’Expérience propre au thérapeute, ou même son Attitude en cours de psychothérapie.  En  ces domaines, certains qui sont plus doués que d’autres ne sont-ils pas plus efficaces ? J’ai longtemps eu une stagiaire issue de formation technique qui voulait expressément qu’on lui enseigne des trucs de thérapeute. Elle sortit de sa période de stage bien déçue du superviseur.  L’approche thérapeutique n’est pas un truc. Bien sûr, il existe quelques formules heureuses, quelques exercices à proposer qui sont appropriés, mais la psychothérapie va au-delà  des trucs et formules.  Dans les manuels qui enseignent telle ou telle approche, on retrouve souvent la vignette clinique ou le client exprime  son mal-être. Celui qui est dans votre bureau n’exprimera jamais tout à fait la même chose, ni de la même manière, et il n’est pas la même personne que celle de la vignette. Rien ne serait plus inadéquat ici que de couper les uns et étendre les autres pour faire entrer tout ce qui survient dans la ou les seules méthodes  scientifiques approuvées.   Par ailleurs, l’argument le plus rationnel n’est pas toujours le plus convaincant. Et l’humain n’est pas constitué que de raison. Rappelons Pascal qui sait que le cœur a ses raisons que la raison ne connaît point.  Les exemples sont nombreux que les êtres humains se conforment par besoin d’affiliation. Fogaty ( 2001) considérait que la capacité d’interprétation a elle-même un rôle central dans le traitement des expériences sociales. Si le développement des troubles dans le temps est conditionné par la capacité interprétative, le travail du thérapeute est aussi de modifier l’interprétation faite ou de favoriser une lecture autre, alternative. On sait suffisamment qu’un enseignant qui plait rejoint ses étudiants même dans un domaine plus déplaisant. On croirait volontiers aussi que les connaissances concernant le tabagisme devraient mener à la suspension immédiate de la consommation, mais tel n’est pas le comportement public et la communication de valeurs scientifiques ne suffit pas à modifier les comportements. On sait même que les fumeurs choisiront d’abord de mettre en doute les études scientifiques plutôt que de corriger le comportement reproché.

J’ai eu longtemps à travailler avec des personnes atteintes de maladies mentales lourdes et confinées en milieu hospitalier de troisième ligne.  L’effort thérapeutique qui m’apparaissait majeur était de briser le sentiment d’engouffrement de ces malades, pris dans un milieu fermé où les droits et prérogatives sont limités.  Pour leur donner des occasions d’exercer leur statut d’être humain, il m’arrivait de les sortir en communauté faire de menus achats. Le malade ne guérissait pas, mais il regagnait de la dignité et revenait rasséréné. Le bénéfice final était plus grand que de simplement se faire répondre : veux-tu ton PRN ? ** L’attachement au thérapeute devenait aussi très grand et le climat initial était acquis pour toute proposition de changement.

Finalement peut-être est-ce le meilleur truc de psychothérapie. D’abord créer un climat puis ultérieurement insérer le/les voies de changement, les alternatives d’interprétation.

La psychothérapie est un domaine très humain où la méthode scientifique ne détermine pas nécessairement le résultat, quoi qu’on puisse espérer. De part et d’autre, la psychothérapie est une expérience d’intimité où chacun respecte l’autre et où chacun détecte dans la moindre réaction du visage de l’autre l’intérêt ou le désintérêt.  D’ailleurs,  on peut s’interroger sur des dimensions propres au psychothérapeute : dans quelle mesure le thérapeute est-il à l’aise avec la méthode proposée ? Dans quelle mesure l’applique-t-il bien ? Plus généralement encore, dans quelle mesure est-il lui-même un thérapeute calme ou anxieux, se sent-il compétent et dans quelle mesure se projette-t-il dans le problème que soulève le client ? Et dans quelle mesure s’ennuie-t-il?

Assurément, il convient de prendre en considération la personnalité du thérapeute et la nature aussi du client, de l’environnement, de la provenance voire de la classe sociale et jusqu’aux vêtements. C’est une expérience d’intersubjectivité et comme le mentionnait dans son beau langage le psychiatre Henri Ey* :  «  L’examen clinique constitue le plus singulier des colloques singuliers, car il est fondé sur une pénétration intersubjective de l’esprit de l’observateur qui cherche à comprendre et de l’esprit du patient qui s’abandonne ou se refuse au contact avec autrui ».

Bien sûr, le psychodiagnostic est aussi capital. Ainsi Suzanne Renaud* dans un excellent article sur la dépression met en garde contre la pauvreté des associations et l’indécision du patient déprimé, qui a tendance à régresser vers des concepts et associations émotionnelles  plus primitives et inflexibles. On comprend bien ici qu’il ne s’agit pas d’appliquer une thérapie cognitivo-comportementale systématique sans prendre en considération la réalité neurobiologique du patient.

Le débat sur la nature de l’efficacité thérapeutique est ouvert et fait rage aux États-Unis. En décembre 2014, une grande partie de la revue Psychotherapy porte sur l’analyse du sujet.  Bien sûr, rien n’est vraiment clos et il est bon de se garder l’esprit à l’interrogation.

Conclusion

À juste titre, les ordres professionnels tentent de faire la promotion de certaines approches psychothérapeutiques s’appuyant sur des études scientifiques. Et, bien sûr, il convient de ne pas laisser n’importe quelle approche faire figure de psychothérapie auprès de la partie vulnérable de la population qui consulte les psychologues. L’histoire de la maladie mentale illustre déjà de multiples tentatives, de l’enchaînement à la plongée en eau glacée à la lobotomie, qui créèrent plus de souffrance encore qu’elles n’apportèrent de solution.

Toutefois, il n’est pas du tout certain que l’on puisse limiter les approches psychothérapeutiques à quelques-unes seulement. Les clients sont variés, les problématiques sont variées et les psychothérapeutes issus eux-mêmes de milieux divers.   Dans pareil contexte il convient de demeurer ouvert et prudent quant aux facteurs d’efficacité dans la psychothérapie. Cette dernière est une expérience humaine, intime et complexe qui requière une confiance qui s’acquiert lentement en vue de modifications comportementales lentes à se développer. Il est probable que des facteurs non encore étudiés scientifiquement jouent un rôle prépondérant.

Le psychothérapeute joue dans le monde de l’émotion autant que de la raison et il n’est pas déterminé encore précisément  de quoi est faite l’équation gagnante.

**  En milieu hospitalier de tierce ligne, le dossier contient généralement à l’intention des infirmiers-infirmières, une prescription de calmant supplémentaire qui peut être dispensé au besoin (Pro Re Nata i.e. Pour le besoin qui surviendrait). On a vu souvent qu’il s’agit de la première proposition faite au malade pour tout besoin, et parfois de la seule.

Références

Borch-Jacobsen, Mikkel ; Les patients de Freud, Éditions des Sciences humaines, 2011.

Ey, Henri; Manuel de Psychiatrie, Masson et Cie, Paris, 1963.

Fonagy, Peter; Développement de la psychopathologie de l’enfance à l’âge adulte : Le mystérieux déploiement des troubles dans le temps. La Psychiatrie de l’enfant, 2001/2002 Vol 44, p. 365.

Psychotherapy , Vol. 51, Dec. 2014, No 4.

Renaud, Suzanne;  De l’utilité des neurosciences dans la compréhension de la psychothérapie de la dépression  IN Joël Monzée (sous la direction de) Neurosciences et psychothérapie, Liber, 2009.

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À propos de l’auteur, Jean Giroux-Gagné, M.A., : psychologue au CCPE

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